Ejemplo de notas del terapeuta

La información exacta que incluya en su nota de terapeuta dependerá del tipo de sesión que mantenga con su cliente. Cuando redacte sus notas, puede optar por utilizar una estructura específica (por ejemplo, SOAP, DAP o BIRP). Sin embargo, escribirlas sin un formato predeterminado es igualmente aceptable. Según las guías de la HIPAA, el tipo de información que debe incluir en una nota de terapia difiere de la de una nota de evolución. Incluye detalles relativos a una conversación que haya mantenido con un paciente (y puede tratarse de una sesión, una llamada telefónica u otro tipo de encuentro). Es importante que no incluya información relativa al diagnóstico, los síntomas, los resultados de las pruebas clínicas y los planes de tratamiento; de lo contrario, el documento se considerará una nota de progreso.

Las notas de terapia no son documentos legales, lo que significa que los terapeutas no están obligados a conceder el acceso de visualización a sus pacientes. Sin embargo, los pacientes pueden solicitar acceso, y los terapeutas pueden decidir si lo aprueban o no.

La puntualidad en la redacción de las notas de terapia es importante. No querrá estar escribiendo demasiado durante la sesión con el paciente, de lo contrario, puede parecer que está distraído. Por otro lado, si espera demasiado puede olvidar detalles importantes. La mejor opción es escribir sus notas de terapia inmediatamente después de cada sesión con el paciente.