Guía de hoja de informe de enfermería

La documentación adecuada por parte de un enfermero o enfermera implica el registro preciso y minucioso de la información del paciente, incluidos los resultados de la evaluación, los tratamientos y la evolución. Esto incluye documentar la identificación del paciente, las constantes vitales, los medicamentos, los tratamientos y cualquier cambio en su estado. La documentación debe ser clara, concisa, legible y ajustarse a las guías y políticas específicas del centro u organización.

Los enfermeros o enfermeras deben evitar el uso de determinadas palabras en la documentación para garantizar la claridad y la precisión. Estas palabras incluyen "normal", "estable" o "inestable", que pueden ser subjetivas y estar abiertas a la interpretación. Además, deben evitarse palabras como "bien" o "estupendo", ya que no proporcionan información específica sobre el estado del paciente.

Los errores más comunes en la documentación de enfermería son la información incompleta o inexacta, la mala caligrafía y la omisión de detalles relevantes. Las enfermeras también pueden no documentar la información del paciente con prontitud, lo que provoca retrasos en el tratamiento o en la comunicación con otros profesionales de la salud. Otro error frecuente es no firmar y fechar la documentación, lo que puede dar lugar a dudas sobre la autenticidad de la información.