Cómo la industria de la salud puede garantizar que los documentos clínicos sean lo más transparentes posible

By Jamie Frew on Feb 6, 2022.

¿Por qué es importante la transparencia en la atención médica?

Los profesionales de la salud dedican su tiempo a interactuar con pacientes que, a menudo, atraviesan algunos de los momentos más vulnerables de sus vidas. Si bien la prestación real de una atención de calidad es, sin duda, importante, también es fundamental saber cómo establecer una relación de confianza con los pacientes y garantizar que se sientan cómodos y seguros de sí mismos. Para ello, el proceso de tratamiento debe ser transparente. Se han realizado investigaciones sobre la importancia de la transparencia en la atención médica, y se ha correlacionado positivamente con los buenos resultados, incluida la mejora de la calidad, la seguridad y la eficiencia. Pero, ¿cómo se puede lograr exactamente una buena transparencia? La respuesta, como probablemente ya haya adivinado, está en el interior documentación clínica. A los médicos y otros profesionales de la salud se les recuerda continuamente la importancia de producir documentación clínica eficaz, pero con frecuencia estos registros no contienen los detalles requeridos. De hecho, se ha registrado que hasta el 70% de los registros de los pacientes contienen errores o información falsa. Mejorar la documentación clínica puede contribuir a un modelo de comunicación más eficaz, a obtener mejores resultados clínicos y a aumentar la satisfacción de los pacientes. Al intentar mejorar continuamente su documentación, está facilitando una relación más sólida con los pacientes y una mejor experiencia en el sector de la salud. Con unas cuantas estrategias sencillas, tendrá la garantía de optimizar su proceso de documentación clínica y mejorar la transparencia de la prestación de atención médica.

Barreras a la transparencia de los registros médicos

Con los avances en la tecnología y el desarrollo de funciones de acceso a datos como los registros electrónicos electrónicos, es posible que se pregunte por qué la transparencia sigue siendo un problema. A pesar del desarrollo de nuevos sistemas, los informes de opinión indican que los pacientes siguen teniendo dificultades para acceder a copias transparentes de sus historias clínicas y de la documentación pertinente. Si bien los médicos y el personal sanitario están aprovechando al máximo los registros electrónicos para mejorar su comunicación y acceder a la documentación, los pacientes no han puesto a disposición de los pacientes todas las capacidades de estos sistemas. Además, los pacientes que utilizan los registros electrónicos electrónicos para ver sus historias clínicas siguen enfrentándose a diversas barreras. La documentación clínica no está diseñada para que la lean los pacientes. Los registros están repletos de jerga médica y están estructurados de una manera que a menudo resulta confusa para los profesionales, ¡y mucho menos para los pacientes! También está el problema de los médicos que se muestran reacios a dejar que sus clientes lean sus documentos. Tal vez sea comprensible que algunos médicos crean que si sus pacientes tuvieran acceso a notas honestas, podrían enfurecerse o enojarse, lo que provocaría una pérdida de confianza e incluso una posible demanda. A pesar de la presencia de barreras que afectan a la transparencia en la atención médica, es esencial que los profesionales y los pacientes trabajen juntos para encontrar una solución a estos problemas.

5 consejos eficaces para garantizar la transparencia de la documentación clínica

Entonces, ¿qué puede hacer usted, como profesional de la salud, para aumentar la transparencia de su documentación clínica? Si bien los métodos específicos de los médicos varían, hemos recopilado cinco estrategias que le ayudarán a mejorar su documentación clínica y a fortalecer su relación con los pacientes.

Reduce la jerga: Dado que la jerga médica es una barrera importante que impide que los pacientes comprendan realmente el contenido de sus registros, es su responsabilidad reducir este tipo de lenguaje. Entendemos que puede estar acostumbrado a documentar las interacciones con los pacientes de una manera determinada, pero la jerga médica impide que los pacientes puedan beneficiarse del acceso a sus registros. Volver a un lenguaje universalmente entendido no es un cambio difícil y ayudará a mejorar la comunicación efectiva.
Objetividad: Si bien esto puede parecer un consejo obvio, no se puede subestimar la importancia de mantener la objetividad. No cabe duda de que habrá aspectos en su historial que sean un tanto subjetivos, como su opinión sobre el estado afectivo y la apariencia de un paciente, pero este comentario debe seguir siendo profesional en todo momento. Una buena forma de analizarlo es centrarse en describir el comportamiento del paciente en lugar de emitir un juicio. Cualquier afirmación que haga debe estar respaldada por algún tipo de evidencia y debe abstenerse de usar palabras con connotaciones negativas.
Coherencia: Si está atendiendo o tratando a un paciente, lo más probable es que escriba varios formularios de documentación clínica. Dado que el paciente tendrá acceso a todos estos registros, la coherencia es fundamental. Si utiliza las mismas técnicas de formato para todos sus registros, a los pacientes les resultará mucho más fácil interpretar lo que está diciendo. Una de las mejores maneras de lograr la coherencia es adoptar una plantilla. Como seguramente sabrá, la plantilla de notas de progreso más utilizada se conoce como nota SOAP y estructura los documentos en cuatro secciones: subjetiva, objetiva, de evaluación y planificada. Con una estructura uniforme, los pacientes comprenderán qué secciones contienen qué tipo de información, y se simplificará su capacidad para navegar por los registros.
Colaboración: Una de las principales razones por las que los EHR conducen a una buena documentación clínica se deriva de la colaboración entre profesionales que facilitan. Los registros de sus pacientes deben estar respaldados por numerosos tipos de documentación, incluidos los de laboratorio, radiología, resultados de pruebas y documentación de enfermería. Este tipo de colaboración proporciona una visión general más holística y completa del estado de salud actual del paciente, lo que eleva la transparencia de la documentación clínica. Además, la colaboración permite a los pacientes acceder a cada parte de sus historias clínicas desde un único espacio, sin necesidad de pasar por varias plataformas.
Portal del paciente: El desarrollo de portales para pacientes y la consiguiente implementación en las prácticas de salud han crecido significativamente en los últimos años. Esta es una de las formas más eficaces de eliminar las barreras de accesibilidad para los pacientes. Al utilizar un portal para pacientes, los clientes tienen acceso las 24 horas del día, los 7 días de la semana a sus propios registros y documentación. Además, estos portales suelen estar integrados en el sistema de EMR de un consultorio, lo que permite que cualquier actualización o modificación se produzca en tiempo real. Los pacientes también pueden utilizar el canal de comunicación directa que proporcionan con sus médicos, lo que les permite plantear preguntas o aclarar aspectos de sus historiales o tratamientos que no comprenden.

¿Cómo es el futuro de la transparencia en la atención médica?

A pesar de que la documentación clínica no se diseñó inicialmente para que los pacientes la leyeran o consumieran, los esfuerzos para mejorar la transparencia están tomando forma gradualmente. Se prevé que este cambio arroje varios resultados, y es una buena idea estar al tanto de lo que implican. En primer lugar, cada vez es más evidente que la industria de la salud se está alejando de la ideología de «denunciar y avergonzar», consistente en denunciar documentación deficiente. Ostracizar y juzgar a los profesionales conduce a resultados más adversos y no conduce a ningún cambio significativo. En lugar de ello, hay que centrarse más en hacer que las herramientas que ya existen estén más disponibles para los pacientes. Las funciones generalizadas de los sistemas de EHR deben enseñarse a los pacientes para que puedan utilizar estas plataformas de manera eficiente en su propio beneficio. La simple ley de la oferta y la demanda refuerza la idea de que, si más pacientes acceden a estos sistemas y los utilizan, más profesionales sentirán la responsabilidad de hacerlos lo más accesibles posible. Una de las mejores maneras de hacerlo, como se mencionó anteriormente, es implementar un portal para pacientes en su consultorio. De esta manera, los pacientes pueden tener acceso a la información pertinente en cualquier momento y desde cualquier lugar. A pesar de las evidentes barreras para transparencia en los registros médicos de salud, los profesionales de todo el mundo están empleando nuevas estrategias para eliminarlas y mejorar la eficacia de la documentación clínica.

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