Patientnoteskabelon

At skrive effektive patientnotater kræver klarhed og præcision. De skal være kortfattede, men alligevel omfattende og dokumentere alle relevante subjektive og objektive oplysninger såsom kliniske fund, beslutninger truffet, behandlingsplaner og ydet pleje. Medtag kun relevante oplysninger for at sikre, at enhver sundhedsudbyder kan forstå og følge op på sagen uden tvetydighed.

Patientnotater inkluderer typisk identifikatorer, sygehistorie, kliniske fund, diagnostiske testresultater, og mulige opfølgningsaftaler og pleje. De bør også registrere enhver ordineret medicin, patientrespons og ændringer i deres patients tilstand for at give en omfattende redegørelse for interaktionen.

Vedligeholdelse af patientnotater er en standardpraksis for sundhedspersonale på tværs af alle sundhedsdiscipliner. Disse noter udgør en afgørende del af lægejournalen, hjælper med kontinuitet i plejen, letter kommunikationen mellem plejeudbydere og fungerer som et juridisk dokument i overensstemmelse med medicinske regler. Derfor gennemgår sundhedsudbydere normalt træning såsom SOAP-notesskrivning for at sikre, at de altid er klar.