Normal fysisk eksamensskabelon

En fuld fysisk undersøgelse inkluderer typisk evaluering af patientens generelle helbred, kontrol af vitale tegn som blodtryk, puls og temperatur og en undersøgelse fra top til tå. Denne omfattende undersøgelse dækker hoved, nakke, thorax, mave, ekstremiteter og muskuloskeletalsystemet. En neurologisk vurdering, herunder en evaluering af kraniale nerver, reflekser og motoriske og sensoriske funktioner, udføres.

For at dokumentere en normal fysisk undersøgelse skal du klart og kortfattet beskrive patientens udseende og notere eventuelle fund. Medtag normale resultater for vitale tegn, såsom puls og blodtryk, og dokumentere normale fysiske undersøgelsesresultater for hvert vurderet kropssystem. Sørg for, at alle observationer er specifikke og objektive for at opretholde nøjagtigheden.

I en muskuloskeletalvurdering kan du beskrive patientens kropsholdning, gang og bevægelsesabnormiteter eller begrænsninger. Bemærk muskelstyrke, tone, tegn på atrofi, ledbevægelsesområde, ømhed eller hævelse. Dokumenter eventuelle unormale reflekser, muskeltonus og tegn på svaghed eller lammelse.