Przykłady i szablony notatek SOAP
Chociaż powyższe sekcje pomagają nakreślić wymagania każdej sekcji notatek SOAP, posiadanie przykładu przed sobą może być korzystne. Dlatego poświęciliśmy czas na zebranie przykładów i szablonów notatek SOAP, które naszym zdaniem pomogą Ci napisać bardziej szczegółowe i zwięzłe notatki SOAP.
Przykład notatki SOAP dla pielęgniarek lub pielęgniarek
Subiektywny
John zgłasza, że czuje się zmęczony i stara się rano wstać z łóżka. Stara się też dostać do pracy i nieustannie odkrywa, że jego umysł wędruje w kierunku negatywnych myśli. John stwierdził, że jego sen został przerwany i nie obudził się, czując się wypoczęty. Mówi, że nie czuje się tak, jakby leki robiły jakąkolwiek różnicę i myśli, że się pogarsza.
Cel
John nie mógł wejść do praktyki i był widziany w domu. Higiena osobista Johna nie wydaje się być nienaruszona; był nieogolony i ubrany w dresowe spodnie i sweter z kapturem, co jest niezwykłe, ponieważ zazwyczaj doskonale dba o swój wygląd. John wydaje się być zmęczony. Ma bladą cerę i duże kręgi pod oczami.
Zgodność Johna z jego nowym lekiem jest dobra i wydaje się, że zachował spożycie pokarmu. Waga jest stabilna i niezmieniona.
Ocena
Objawy klienta są zgodne z epizodem dużej depresji. Świadczy o tym jego niski nastrój, spowolnienie mowy i zmniejszona głośność, obniżona mowa ciała i wyraz twarzy. Należy jednak pamiętać, że ocena ta opiera się na przedstawionych informacjach, a pełną diagnozę może potwierdzić tylko wykwalifikowany specjalista zdrowia psychicznego.
Konieczne są dalsze badania, aby zrozumieć czas trwania i nasilenie tych objawów, a także wszelkie potencjalne czynniki przyczyniające się, takie jak stresory życiowe, odpowiednia historia medyczna lub historia osobista i rodzinna. Dodatkowo, chociaż myśli samobójcze są obecnie odrzucane, ważne jest monitorowanie wszelkich zmian i zapewnienie odpowiednich środków bezpieczeństwa.
Plan
Diagnoza: Poważne zaburzenie depresyjne, nawracające, ciężkie (F33.1 ICD-10) - Aktywny
Problem: Przygnębiony nastrój
Uzasadnienie: Przygnębiony nastrój Johna, o którym świadczą ciągłe objawy zgodne z ciężkim zaburzeniem depresyjnym, znacząco wpływa na jego codzienne życie i wymaga ciągłej interwencji.
Cel długoterminowy: John rozwinie umiejętności skutecznego rozpoznawania depresji i radzenia sobie z nią.
Cele krótkoterminowe i interwencje:
- Utrzymuj zaangażowanie w leczenie: Kontynuuj cotygodniowe indywidualne sesje terapeutyczne, aby zająć się negatywnymi wzorcami myślenia, budować mechanizmy radzenia sobie i monitorować postępy.
- Optymalizacja leków: Współpracuj z lekarzem przepisującym w celu kontynuowania miareczkowania fluoksetyny SSRI w razie potrzeby, zapewniając optymalną kontrolę objawów.
- Zaangażuj się w codzienną aktywność fizyczną: Zachęcaj do udziału w ustrukturyzowanej aktywności fizycznej, takiej jak chodzenie po Jingo raz dziennie, aby poprawić nastrój i poziom energii.
- Wdrożenie planu bezpieczeństwa: Opracuj wspólny plan bezpieczeństwa z Johnem, przedstawiając jasne kroki i zasoby, do których może uzyskać dostęp w chwilach myśli samobójczych, zapewniając mu bezpieczeństwo i dobre samopoczucie.
Przykład notatki SOAP dla psychoterapeutów
Subiektywny
Stacey informuje, że „czuje się dobrze” i cieszy się czasem poza domem. Stacey informuje, że przestrzegała swoich leków i używa aplikacji do medytacji, gdy odczuwa niepokój.
Cel
Stacey nie mogła uczestniczyć w sesji, ponieważ jest w tym tygodniu na rodzinnych wakacjach. Była w stanie skontaktować się ze mną przez telefon i chciała i była w stanie wykonać połączenie telefoniczne o ustalonej godzinie. Stacey wydawała się spokojna i pozytywna przez telefon.
Ocena
Stacey zaprezentowała się dziś po południu z relaksującym nastrojem. Jej mowa była normalna pod względem tempa, tonu i głośności. Stacey była w stanie spójnie wyrazić swoje myśli i uczucia.
Stacey nie wykazywała żadnych oznak halucynacji ani urojeń. Wgląd i osąd są dobre. Nie było żadnych oznak używania substancji.
Plan
Zaplanuj ponowne spotkanie osobiście o godzinie 14:00 w przyszły wtorek, 25 maja. Stacey będzie kontynuować przyjmowanie obecnych leków i dała rodzinie kopie swojego planu bezpieczeństwa, jeśli tego potrzebuje.
Kliknij tutaj, aby uzyskać dostęp do naszego Uwagi SOAP do szablonu terapii.
Przykład notatki SOAP dla pediatrów
Subiektywny
Pani Jones twierdzi, że Julia „czuje się dobrze”. Pani Jones powiedziała, że jej córka wydaje się współpracować z innymi dziećmi w swojej klasie. Pani Jones powiedziała, że Julia wciąż ma problemy z zasypianiem i że „być może będzie musiała wznowić magnez”. Mimo to pani Jones twierdzi, że „nie jest zbytnio zaniepokojona symptomatologią depresyjną Julii.
Cel
Pani Jones uważa, że stan Julii się poprawił.
Ocena
Julia będzie wymagała ciągłego leczenia.
Plan
Zaplanuj spotkanie z Julią i panią Jones w przyszłym tygodniu, aby przejrzeć postęp leczenia i dostosować plan w razie potrzeby. Kontynuuj regularne sesje terapeutyczne, aby wesprzeć zdrowie psychiczne Julii i rozwiązać wszelkie pojawiające się problemy.
Przykład notatki SOAP dla pracowników socjalnych
Subiektywny
Martin donosi o nasileniu objawów depresyjnych, opisując je jako „częstsze i bardziej intensywne” w porównaniu z wcześniejszymi doświadczeniami. Czuje, że stan depresyjny jest stale obecny, bez poprawy anhedonii i znacznego spadku poziomu energii w porównaniu z poprzednim miesiącem. Opisuje uczucie ciągłego zmęczenia, zarówno psychicznego, jak i fizycznego oraz zgłasza trudności z koncentracją i zwiększoną drażliwość.
Co ważne, Martin podzielił się również doświadczaniem codziennych myśli samobójczych, chociaż zaprzecza, że ma konkretny plan lub zamiar działania na ich podstawie.
Cel
Martin zaprzecza jakimkolwiek halucynacjom, urojeściom lub innej symptomatologii związanej z psychotyką. Jego zgodność z lekami jest dobra. Wydaje się, że uzyskał lepszą kontrolę nad swoimi impulsywnymi zachowaniami, ponieważ są one obserwowane rzadziej. Wydaje się, że Martin stracił na wadze i zgłasza zmniejszone zainteresowanie jedzeniem i zmniejszone spożycie.
Ocena
Martin wykazuje znaczące objawy zgodne z poważnymi zaburzeniami depresyjnymi, w tym pogorszenie nastroju, anhedonia, zmęczenie, trudności z koncentracją i codzienne myśli samobójcze. Jego werbalne i poznawcze funkcjonowanie wydaje się nienaruszone, bez oznak psychozy. Wykazuje pewien wgląd w swoją depresję i zaprzecza jakiemukolwiek obecnemu planowi lub zamiarze działania na podstawie swoich myśli samobójczych.
Jednak jego niewerbalna prezentacja maluje niepokojący obraz, z apatią, rozproszeniem, powolnym ruchem fizycznym i przygnębioną mową ciała odzwierciedlającą nasilenie jego epizodu depresyjnego. Ważne jest, aby uważnie monitorować jego bezpieczeństwo i zajmować się myślami samobójczymi za pomocą odpowiednich interwencji, pomimo braku natychmiastowego planu.
Dlatego wysoce zalecane jest kontynuowanie sesji terapeutycznych z naciskiem na rozwój mechanizmów radzenia sobie, radzenie sobie z myślami samobójczymi i badanie potencjalnych czynników przyczyniających się.
Plan
Diagnoza: Duże zaburzenie depresyjne (MDD) - Aktywne
Uzasadnienie: Trwające objawy depresji Martina, w tym codzienne myśli samobójcze i znaczne upośledzenie funkcji, wymagają ciągłej interwencji i wsparcia.
Cele krótkoterminowe i interwencje:
- Zwiększ częstotliwość leczenia: Zaplanuj sesję dalszej terapii w ciągu dwóch dni, w piątek, 20 maja, aby zapewnić natychmiastowe wsparcie i monitorować bezpieczeństwo.
- Wzmocnienie planu bezpieczeństwa: Przejrzyj i wzmocnij istniejące Martina plan bezpieczeństwa, zapewniając, że rozumie i ma dostępne zasoby do rozwiązywania myśli samobójczych.
- Zachęcaj do komunikacji z rodziną: Omów znaczenie informowania zaufanego członka rodziny o jego obecnym stanie umysłu i poszukiwania ich wsparcia przy jednoczesnym poszanowaniu autonomii Martina w zakresie ujawniania informacji.
Dodatkowe uwagi:
- Potencjał zarządzania lekami: Zbadaj potencjalne korzyści i ryzyko związane z leczeniem lekami, takimi jak leki przeciwdepresyjne, w porozumieniu z lekarzem, biorąc pod uwagę nasilenie i czas trwania objawów.
- Współpraca z systemami wsparcia: Rozważ zaangażowanie innych pracowników służby zdrowia, takich jak lekarz podstawowej opieki zdrowotnej Martina, w skoordynowane podejście do opieki, jeśli uznasz to za konieczne.
Przykład notatki SOAP dla psychiatrów
Subiektywny
Pani M. opisuje swój obecny stan jako „dobrze sobie radzi”, z niewielką poprawą objawów depresyjnych. Chociaż nadal doświadcza uporczywego smutku, przyznaje się do niewielkich postępów. Jej wzorce snu pozostają zakłócone, chociaż zgłasza poprawę jakości snu i otrzymuje „4 godziny snu na noc”.
Podczas sesji pani M. wyraziła dyskomfort związany z robieniem notatek, powodując jej niepokój. Dodatkowo wspomniała o sporadycznej duszności i ogólnym niepokoju związanym z pracownikami służby zdrowia. Co ciekawe, wyraziła zaniepokojenie lokalizacją jej dokumentacji medycznej.
Cel
Pani M. jest czujna. Jej nastrój jest niestabilny, ale nieznacznie się poprawił, i poprawia zdolność regulowania emocji.
Ocena
Pani M. ma poważne zaburzenie depresyjne.
Plan
Pani M. będzie kontynuować przyjmowanie 20 miligramów sertraliny dziennie. Jeśli jej objawy nie ustąpią w ciągu dwóch tygodni, lekarz rozważy miareczkowanie dawki do 40 mg. Pani M. będzie kontynuować poradnictwo ambulatoryjne, edukację pacjentów i materiały informacyjne. Kompleksową ocenę i plan ma zakończyć kierownik sprawy pani M.
Notatka SOAP może zawierać dane, takie jak objawy życiowe pani M, wykres pacjenta, HPI i prace laboratoryjne w sekcji Cel w celu monitorowania działania jego leków.
Przykład notatki SOAP dla terapeutów
Subiektywny
„Jestem zmęczony byciem pomijanym w przypadku awansów. Nie wiem, jak sprawić, by zobaczyli, co mogę zrobić”. Główną skargą Frasier jest poczucie „niezrozumienia” przez swoich kolegów.
Cel
Frasier siedzi, jej postawa jest sztywna, a kontakt wzrokowy jest minimalny. Wydaje się, że została przedstawiona diagnostyka różnicowa.
Ocena
Frasier szuka praktycznych sposobów komunikowania swoich potrzeb swojemu szefowi, prosząc o większą odpowiedzialność, i jak mogłaby śledzić swój wkład.
Plan
Umów się na wizytę kontrolną. Opracuj kilka strategii, aby przezwyciężyć trudności komunikacyjne i brak wglądu. Poproś o badanie fizykalne u lekarza rodzinnego lub innych odpowiednich pracowników służby zdrowia.
Przykład notatki SOAP dla doradców
Subiektywny
David twierdzi, że nadal odczuwa apetyt na heroinę. Rozpaczliwie chce zrezygnować z programu metadonu i powrócić do tego, co robił. David jest motywowany do zachowania trzeźwości przez swoją córkę i stwierdza, że jest „trzeźwy, ale nadal doświadcza strasznych wycofań”. Stwierdził, że [on] „cały czas marzy o heroinie i ciągle budzi się w nocy przesiąknięty potem”.
Cel
David przybył natychmiast na wizytę, wypełniając arkusz informacyjny pacjenta w poczekalni, wykazując przyjemną postawę podczas sesji. Nie wykazywał żadnych oznak zatrucia.
Podczas gdy David nadal wykazuje podwyższone pobudzenie i pewną rozpraszanie uwagi, jego zdolność do skupienia się poprawiła. Było to oczywiste podczas jego ciągłego zaangażowania w piętnastominutowej dyskusji na temat swojego partnera i jego zdolności do autorefleksji. Dodatkowo David wykazał znaczną poprawę higieny osobistej i dbania o siebie. Jego ostatnie badanie fizykalne ujawniło również przyrost masy ciała o 3 funty.
Ocena
David demonstruje zachęcające postępy w swojej podróży terapeutycznej. Aktywnie wykorzystuje mechanizmy radzenia sobie, od technik kontrolnych po ćwiczenia, co skutkuje zmniejszeniem jego głodu, spadając z „stałego” do „kilku razy na godzinę”. Oznacza to jego aktywne zaangażowanie i pozytywną reakcję na leczenie.
Jednak ważne jest, aby przyznać, że David nadal doświadcza regularnych pragnień, co wskazuje na jego trwającą walkę. W połączeniu z jego pięcioletnią historią używania heroiny podkreśla potrzebę dalszego wsparcia. David skorzystałby na zdobyciu i wdrożeniu dodatkowych umiejętności radzenia sobie w celu utrwalenia swoich zysków i postępów w kierunku zrównoważonego ożywienia.
Dlatego, biorąc pod uwagę zarówno jego obecne postępy, jak i podstawowe czynniki związane z używaniem substancji, David prawdopodobnie skorzysta na dodaniu terapii poznawczo-behawioralnej (CBT) wraz z obecnym leczeniem metadonem. Integracja CBT może wyposażyć go w cenne narzędzia do zarządzania wyzwalaczami, kwestionowania negatywnych myśli i rozwijania zdrowych mechanizmów radzenia sobie, ostatecznie zwiększając jego długoterminowy potencjał powrotu do zdrowia.
Plan
David otrzymał znaczną ilość psychoedukacji podczas swoich sesji terapeutycznych. Terapeuta zacznie stosować dialektyczne techniki terapii behawioralnej, aby rozwiązać emocjonalną dysregulację Davida. David zgodził się również kontynuować sesje terapii rodzinnej z żoną. Personel będzie nadal regularnie monitorował Davida w interesie opieki nad pacjentem i jego przeszłej historii medycznej.
Przykład notatki SOAP dla terapeutów zajęciowych
Subiektywny
Ruby stwierdziła, że czuje się „energetyzowana” i „szczęśliwa”. Twierdzi, że rano wstawanie z łóżka jest znacznie łatwiejsze i czuje się „zmotywowana do znalezienia pracy”. Stwierdziła również, że jej „jedzenie i sen poprawiły się”, ale obawia się, że „przejada się”.
Cel
Ruby uczestniczyła w jej sesji i była ubrana w pasujący różowy dres. Jej higiena osobista była dobra i bardzo starała się nakładać makijaż i pomalować paznokcie. Rubin wydawał się świeży i żywy. Jej przestrzeganie leków jest dobre, i była w stanie wypełnić formularz osób poszukujących pracy.
Ocena
Ruby zaprezentowała się dziś rano ze znacznie poprawionym afektem i nastrojem. Jej mowa była normalna pod względem tempa i wysokości i wydawała się płynąć łatwo. Jej myśli były spójne, a jej rozmowa była odpowiednia. Wygląd i postawa Ruby różniły się od tych podczas naszej ostatniej sesji. Leki Ruby wydają się znacząco wspomagać jej zdrowie psychiczne.
Plan
Cele krótkoterminowe i interwencje:
- Spotkanie uzupełniające: Zaplanuj sesję uzupełniającą z Ruby w ciągu tygodnia, aby monitorować jej postępy i rozwiązać wszelkie pojawiające się obawy.
- Otwarta komunikacja: Zachęć Ruby do utrzymywania ze mną otwartej komunikacji i skontaktuj się ze mną w celu uzyskania pomocy lub pytań dotyczących jej procesu poszukiwania pracy. Sprzyja to podejściu do współpracy i zapewnia terminowe wsparcie.
- Przestrzeganie leków: Współpracuj z Ruby, aby zapewnić ciągłe przestrzeganie przepisanego schematu leczenia, podkreślając jego znaczenie w zarządzaniu jej stanem.
- Przegląd multidyscyplinarnego zespołu (MDT): Podziel się informacjami o najnowszej sesji z dr Smithem do przeglądu podczas spotkania MDT. Ułatwia to wspólną analizę, omówienie potencjalnych diagnoz i sformułowanie kompleksowego planu leczenia.
Dodatkowe uwagi:
- Badanie potencjalnego wsparcia zawodowego: W zależności od potrzeb Ruby i zaleceń MDT, zbadanie dodatkowych usług wsparcia zawodowego może okazać się korzystne. Mogą to obejmować doradztwo zawodowe, warsztaty przygotowujące do rozmowy kwalifikacyjnej lub specjalistyczne zasoby poszukiwania pracy dostosowane do jej konkretnej sytuacji.
- Zajmowanie się czynnikami podstawowymi: Dalsza ocena jest niezbędna, aby zidentyfikować wszelkie podstawowe czynniki przyczyniające się do prezentacji Ruby, takie jak lęk lub depresja, które mogą wymagać dodatkowych interwencji dostosowanych do ich rozwiązania.
Kliknij tutaj, aby zobaczyć nasze Notatki SOAP do szablonu terapii zajęciowej.
Przykład notatki SOAP dla dentystów
Subiektywny
Główna skarga: 56-letnia kobieta przedstawia główną skargę na „bolesną górną prawą szczękę w ciągu ostatniego tygodnia”.
Historia obecnej choroby: Klientka zgłasza odczuwanie bólu w prawej górnej szczęce tylnej przez około tydzień. Opisuje ból jako [wstaw opis bólu pacjenta, np. ostry, tępy, pulsujący, bolący]. Stwierdza, że ból jest [wstawić opis pacjenta cech bólu, np. stały, przerywany, gorszy przy określonych czynnościach]. Zaprzecza jakiejkolwiek historii gorączki, dreszcze, obrzęku twarzy, trudności w połykaniu lub bólu ucha.
Wcześniejsza historia medyczna: Pacjent zaprzecza jakiejkolwiek znaczącej przeszłej historii medycznej.
Leki: Pacjent zaprzecza przyjmowaniu jakichkolwiek aktualnych leków.
Alergie: Pacjent zgłasza alergię na paracetamol.
Historia społeczna: Pacjent zgłasza historię [wstaw dane dotyczące używania tytoniu, np. palenie papierosów przez 30 lat, jedno opakowanie dziennie] i [wstaw szczegóły dotyczące spożycia alkoholu, np. sporadyczne picie towarzyskie].
Cel
Wartości życiowe:
- Ciśnienie krwi: 133/91 mmHg
- Tętno: 87 uderzeń na minutę
- Temperatura: 98.7 °F (37.1 °C)
Badanie kliniczne:
Pozaustne:
- W zewnętrznych obszarach twarzy i szczęki nie zaobserwowano objawów obrzęku, asymetrii, bólu, zaczerwienienia (rumień), drętwienia (parestezji) lub wrażliwości na badanie dotykowe (TMI).
Wewnątrzustne:
- Ząb #17 (FDI #27) jest nadwybuchowy i styka się (okluduje) tkanki okołoronalne (tkanka dziąseł otaczająca koronę) zęba #16.
- Ząb #16 jest częściowo wybuchany i wykazuje:
- Czerwona, zapalna tkanka dziąseł (rumieniowate dziąsła)
- Obecność wydzieliny (wysięku)
- Ból przy badaniu palpacyjnym
Radiologia:
- W oczekiwaniu - Zaleca się prześwietlenie rentgenowskie (w tym widoki okołowierzchołkowe (PA) i panoramiczne (Pano) lub ewentualnie badanie CT) w celu dalszej oceny leżącej u podstaw anatomii i zidentyfikowania potencjalnego zajęcia kości.
Ocena
- Zapalenie osierdzia: Pacjent wykazuje objawy kliniczne zgodne z zapaleniem osierdzia wpływającym na ząb #16. Obejmuje to obecność:
- Częściowa erupcja zęba
- Zapalenie tkanki dziąseł (rumień)
- Wydzielina (wysięk) wokół zęba
- Ból przy badaniu palpacyjnym
- Naderupcja przeciwstawnego zęba (#17) i jego kontakt z dotkniętą tkanką
- Czynniki przyczyniające się: Chociaż ostatecznej przyczyny nie można ustalić bez dalszych badań, historia palenia pacjenta (jedna paczka na tydzień) może potencjalnie przyczynić się do rozwoju zapalenia osierdzia poprzez upośledzenie odpowiedzi immunologicznej i zwiększenie ryzyka infekcji.
- Dodatkowe uwagi: Aby w pełni zrozumieć czynniki leżące u podstaw, konieczne są dalsze informacje. Oczekujące zdjęcia rentgenowskie (PA i panoramiczne) dostarczą cennego wglądu w strukturę kości i zidentyfikują wszelkie potencjalne komplikacje, takie jak uderzenie lub utrata kości.
W związku z tym ostateczna diagnoza i kompleksowy plan leczenia zostaną ustalone po zakończeniu badań rentgenowskich i uwzględnieniu pełnej historii medycznej pacjenta i wszelkich dodatkowych informacji zebranych.
Plan
- Zarządzanie bólem: Leki przeciwbólowe OTC (rozważ alergię) i ciepłe okłady (10-15 min, kilka razy dziennie).
- Ostateczne leczenie: Zaplanuj ekstrakcję #17 po przeglądzie rentgenowskim.
- Antybiotyki (oczekujące): Rozważ 5-7 dniowy cykl amoksycyliny na podstawie rentgenowskiego i nasilenia.
- Kontynuacja: Zobacz pacjenta w ciągu 3-5 dni (leczenie, problemy pooperacyjne, higiena jamy ustnej).
- Edukacja higieny jamy ustnej: Instrukcje dotyczące właściwego szczotkowania/nitkowania i delikatnego czyszczenia dotkniętego obszaru.
- Rzucenie palenia: Zachęcaj do rzucenia palenia, aby poprawić gojenie i zmniejszyć ryzyko infekcji.
Kliknij tutaj, aby zobaczyć nasze Notatki SOAP dla szablonu dentystycznego.
Przykład notatki SOAP dla logopedów
Subiektywny
Matka Jenny stwierdziła: „Nauczyciel Jenny może ją teraz lepiej zrozumieć”. Matka Jenny jest „zachwycona postępami Jenny” i może „zobaczyć, że poprawa jest pomocna dla pewności siebie Jenny”.
Cel
Jenny była w stanie wyprodukować /I/ w końcowej pozycji słów z dokładnością 80%.
Ocena
Wymowa Jenny poprawiła się o 20% od ostatniej sesji z wizualnymi wskazówkami umiejscowienia języka. Jenny wprowadziła znaczące ulepszenia podczas poprzednich 3 sesji.
Plan
Jenny nadal poprawia się z /I/ na ostatecznej pozycji i osiąga cel /I/ w pozycji początkowej. Nasza następna sesja skupi się na zwolnieniu.
Przykład notatki SOAP dla fizjoterapeutów
Subiektywny
W czasie wstępnej oceny Bobby skarżył się na tępy ból w górnej części pleców na poziomie 3-4 w skali 10. Bobby stwierdził, że „ból wzrasta pod koniec dnia do 6 lub 7”. Bobby potwierdził, że używa ciepła w domu i stwierdza, że „pakiet ciepła bardzo pomaga”.
Cel
Zakres ruchu kręgosłupa szyjnego mieści się w granicach funkcjonalnych, z bólem do górnej części klatki piersiowej z zgięciem i wyciągnięciem. Siła kręgosłupa szyjnego wynosi 4/5. Zakres ruchu prawej bocznej kończyny górnej mieści się w granicach funkcjonalnych, a siła wynosi 5/5. Badanie dotykowe jest dodatnie nad mięśniami przyśrodkowymi na poziomie C6 do T4, przy czym prawa strona jest mniejsza niż lewa. Wrażenie mieści się w normalnych granicach.
Ocena
Bobby cierpi na ból w górnej części klatki piersiowej.
Plan
Co tydzień spotykać się z Bobbym w celu uzyskania modalności, w tym wilgotnych pakietów ciepła, ultradźwięków i ćwiczeń terapeutycznych. Celem będzie zmniejszenie bólu do 0 i poprawa funkcjonalności.
Przykład notatki SOAP dla lekarzy
Subiektywny
66-letnia Darleene prezentuje się na wizytę kontrolną w związku z nadciśnieniem tętniczym. Zgłasza, że czuje się dobrze i zaprzecza zawrotom głowy, bólom głowy lub zmęczeniu.
Historia medyczna: Darleene nie ma znaczącej przeszłości historii medycznej poza nadciśnieniem tętniczym. Jej obecny schemat leczenia składa się wyłącznie z HCTZ 25 mg dziennie.
Styl życia: W ciągu ostatnich trzech miesięcy Darleene z powodzeniem straciła 53 funty, stosując dietę niskotłuszczową i włączając codzienne 10-minutowe spacery. Warto zauważyć, że przyznaje również, że spożywa dwie szklanki wina co noc. Darleene zaprzecza stosowaniu jakichkolwiek leków dostępnych bez recepty, takich jak leki na przeziębienie lub suplementy ziołowe.
Cel
Znaki życiowe:
- BP: 153/80 mmHg
- Puls: 76 uderzeń na minutę
- Waga: 155 funtów
- Wysokość: 55 cali
- BMI: ~30
- Wygląd ogólny: Dobrze odżywiony, bez ostrego cierpienia.
- HEAD: Normocefalne, atraumatyczne, atraumatyczne, atraumatyczne (głowa, oczy, uszy, nos, gardło - wszystko normalne).
- Szyja: Elastyczny, bez rozdęcia żylnego szyjnego (JVD).
- Płuca: Wyczyść do osłuchiwania dwustronnie.
- Serce: Regularna szybkość i rytm, bez szmerów.
- Brzuch: Miękki, nietuzinkowy, bez organomegalii.
- Kończyny: Bez obrzęku.
Ocena
Darleene jest tutaj, aby śledzić jej nadciśnienie. Nie jest dobrze kontrolowany, ponieważ ciśnienie krwi przekracza cel 135/85. Możliwym wyzwalaczem jej słabej kontroli HTN może być spożywanie alkoholu lub obecność otyłości.
Plan
1. Modyfikacje stylu życia
- Kontynuuj dietę niskotłuszczową i ćwiczenia: Zachęcaj Darleene do utrzymania jej obecnej zdrowej diety.
- Zwiększ aktywność fizyczną: Aby dodatkowo wspierać utratę wagi i ogólny stan zdrowia, zalecam stopniowe zwiększanie czasu trwania chodzenia do 20-30 minut dziennie.
- Umiarkowane spożycie alkoholu: Omów potencjalny negatywny wpływ nadmiernego spożycia alkoholu na kontrolę ciśnienia krwi. Darleene zgadza się ograniczyć spożycie wina do weekendowych wieczorów tylko jako próba oceny jego wpływu na jej BP.
2. Monitorowanie i działania następcze
- Domowe monitorowanie ciśnienia krwi (BP): Poinstruuj Darleene, aby regularnie monitorowała jej ciśnienie w domu i prowadziła dziennik, aby udokumentować odczyty.
- Kontrola poziomu potasu: Zaplanuj badanie krwi, aby ocenić jej poziom potasu ze względu na potencjalną nierównowagę elektrolitową związaną ze stosowaniem leków moczopędnych.
- Spotkanie uzupełniające: Zaplanuj wizytę w klinice kontrolnej w ciągu jednego miesiąca. Podczas tej wizyty, Darleene powinna przynieść swój dziennik BP do przeglądu. Na podstawie jej postępów, odczytów ciśnienia krwi i ogólnej oceny można rozważyć dodanie leku inhibitora ACE, jeśli BP pozostaje niekontrolowane.
Przykład notatki SOAP dla masażystów
Subiektywny
Fred stwierdził, że minął około miesiąca od jego ostatniego leczenia. Fred stwierdził, że „spędza dużo więcej czasu na swoim komputerze” i przypisuje temu zwiększone napięcie w górnej części pleców i szyi. Obecnie Fred doświadcza nudnego bólu 4/10 w lewym obszarze trapezu. „Chciałby masaż relaksacyjny skupiający się na mojej szyi i ramionach”.
Cel
Czułość pod lewym górnym kątem łopatki. BUE brutto i siła szyjki macicy. Zapewniono masaż całego ciała. TRP w prawej górnej pułapce i łopatce. Zapewniono klientowi edukację na temat postawy przy komputerze. Wydano materiały informacyjne i instrukcje dotyczące ćwiczeń. Całe leczenie było przechowywane w Pt.
Ocena
Fred zgłosił 1/10 bólu po leczeniu. Dobre zrozumienie, powrotna demonstracja rozciągania i ćwiczeń - brak niepożądanych reakcji na leczenie.
Plan
Aby kontynuować pracę DT i TRP na górnej części pleców i szyi zgodnie z wymaganiami. Ponownie oceniaj postawę i siedzenie podczas następnej wizyty.
Kliknij tutaj, aby zobaczyć nasze Notatki SOAP do szablonu terapii masażu.
