En guide til gennemførelse af vurderingsdelen af SOAP-noter

Hvad er det generelle formål med vurderingsdelen af SOAP-noter?

Vurderingen i SOAP-notafsnittet gør det muligt for en praktiserende læge at beskrive og kommentere deres overordnede evaluering af en klients tilstand. Så hvad går der i vurderingsdelen af en SOAP-note?

Dette afsnit er en opsummering af interaktionen, hvor klinikere typisk kommenterer patientens fremskridt. Dette inkluderer derefter, hvordan patienten ville beskrive deres symptomer og oplevelser.

Vurderingsdelen af SOAP-noten giver praktikeren chancen for at dokumentere en syntese af „subjektive“ og „objektive“ beviser, såsom laboratorietest, for at give en endelig differentiel diagnose. Dette afsnit vurderer patientens fremskridt gennem en systematisk analyse af problemet, mulige interaktioner og statusændringer.

Hvordan klienten engagerer sig eller reagerer på behandlingen, vil informere behandlingsplanen. Derudover er dokumentation af klientens fremskridt eller forbedringer, herunder ændringer i patientens status, afgørende.

Sammenfattende skal du inkludere:

1. Diagnoser
2. Patientens fremskridt
3. Ændringer i medicin eller behandling

Udfordringer ved at gennemføre vurderingsdelen

Vurderingsafsnittet kan vise sig at være vanskeligt på nogle områder; her er nogle ting, du vil undgå:

1. Gentagelse fra de subjektive og objektive sektioner: Husk, at hvis du har bemærket klientens hovedklage eller objektive oplysninger ovenfor, behøver de ikke at være inkluderet her. Dette afsnit bør kun omfatte fremskridt, regression eller ændringer i behandlingsplanen. Alle kan foretage en observation, men dette er din chance for at bruge disse kliniske færdigheder til at udlede, hvad der sker.
2. Tænk på publikum til denne dokumentation: Det kan være resten af plejeteamet, bare dig selv eller klienten og deres familie. Forbliv professionel og medtag kun det, der er relevant. Dette gælder for alle SOAP noter sektioner men er især relevant for vurderingssektionen.

Sådan gennemføres vurderingsdelen af SOAP-noter

For at hjælpe dig med at undgå disse fejl er her nogle vigtige trin for at sikre, at du holder dig på rette spor, når du skriver SOAP-noter, især i vurderingsafsnittet:

Fortolk de oplysninger, som klienten giver under sessionen

Klienten vil give flere objektive spor og subjektive rapporter om deres nuværende tilstand under sessioner eller interaktioner. Dette kan være en kort indhentning over telefonen, sms eller en længere foreløbig vurdering med klienten. Uanset modaliteten eller længden af interaktionen har du noteret data i de subjektive og objektive afsnit af SOAP-noten. Vurderingsdelen bruger disse signaler og forudgående viden til at fortolke, hvad patienten beskrev under sessionen, ved at anvende din kliniske begrundelse til at udlede alle datapunkter og drage en konklusion for at komme videre med en plan.

Identificer temaerne og mønstrene inden for de leverede oplysninger

Ved hjælp af de leverede oplysninger og nogle historiske data, temaer og mønstre vil fremgå af klientens præsentation. Dette betyder, at du kan foretage en endelig differentiel diagnose og overveje passende ændringer i den nuværende behandlingsmetode. Enkeltpersoner udvikler psykologiske problemer, når behovene ikke er opfyldt; derfor kan identifikation af de mønstre, der kan resultere i psykopatologi, hjælpe dig med behandlingen.

Identifikation af temaer og mønstre inden for de oplysninger, som klienten rapporterede, er afgørende for at beslutte det bedste behandlingsforløb for hver enkelt person. Som kliniker kan dette kræve lidt øvelse og kræve en masse hjælp, tilsyn og vejledning fra mere erfarne praktikere. Hvis du er usikker, skal du lave dine lektier og søge råd fra passende kilder.

Opdater DSM-kriterieobservationer udstillet af klienten

Efter at have taget dig tid til at fortolke dataene og udlede de temaer eller mønstre, der er relevante for hver klient, vil du forhåbentlig være i stand til at tegne et klart billede af, hvad der vil forårsage den psykopatologi, klienten oplever. Det betyder, at det er tid til at konsultere DSM og definere, hvad klienten oplever. DSM muliggør kategorisering af psykopatologi, så praktikerne kan diktere det bedste handlingsforløb på grund af sygdommens træk. Denne hjemmeside er gavnligt i denne proces, så det er et godt sted at starte, hvis du ikke er sikker.

Eksempler på vurdering af SOAP-note

Vurderingsafsnit i kliniske SOAP-noter kan tage noget at vænne sig til. Forhåbentlig har denne artikel hjulpet med at afklare, hvad der kræves. Vi har også oprettet SOAP-noteeksempler til forskellige discipliner, der giver dig mulighed for at se slutmålet.

Kroniske rygsmerter

Vurdering:

Patienten har haft kroniske lændesmerter i de sidste seks måneder. Baseret på patientens alder, historie med langvarig siddeperiode og fysiske undersøgelsesresultater (ømhed i lænderegionen, reduceret bevægelsesområde) er den mest sandsynlige diagnose lændebelastning. Differentielle diagnoser inkluderer lændeskiveherniation og facetledsyndrom. Billedundersøgelser kan overvejes, hvis symptomerne vedvarer eller forværres.

Hypertension opfølgning

Vurdering:

Patienten er en 50-årig mand med en kendt historie med hypertension, i øjeblikket på lisinopril 20 mg dagligt. Dagens blodtryksaflæsning er 145/90 mmHg, hvilket indikerer suboptimal kontrol. Patienten rapporterer overholdelse af medicinregimet, men indrømmer en diæt med højt natriumindhold. Vurderingen er dårligt kontrolleret hypertension, sandsynligvis på grund af manglende overholdelse af kosten. Anbefalinger inkluderer diætændringer og overvejelse af at tilføje et diuretikum, hvis blodtrykket forbliver forhøjet ved opfølgning.

Øvre luftvejsinfektion (URI)

Vurdering:

Patienten er en 25-årig kvinde, der har en tre-dages historie med ondt i halsen, næsestop og mild feber. Undersøgelse afslører erytematøs svælg uden ekssudater og klare lungelyde. Baseret på kliniske fund og fraværet af signifikante systemiske symptomer er den mest sandsynlige diagnose en viral øvre luftvejsinfektion. Bakteriel infektion er mindre sandsynlig i betragtning af fraværet af purulent sputum eller signifikant lymfadenopati. Symptomatisk behandling og understøttende pleje anbefales.

Tjek ud flere eksempler på SOAP-noter der også inkluderer de subjektive, objektive og planafsnit.

Afsluttende tanker

SOAP-noternes vurderingsdel er en væsentlig komponent, der viser en klinikers evne til at syntetisere information og anvende klinisk ræsonnement. Selvom der findes udfordringer som at undgå gentagelse og opretholde professionalisme, kan mestring af dette forbedre omfattende patientpleje. Med praksis og vejledning kan klinikere udvikle de færdigheder, der er nødvendige for at skabe grundige og indsigtsfulde vurderinger, hvilket i sidste ende fører til bedre patientresultater og mere effektiv sundhedsydelse.