รูปแบบบันทึก SOAP คืออะไร
SOAP เป็นตัวย่อสำหรับอัตนัย วัตถุประสงค์ การประเมิน และแผนสิ่งเหล่านี้มักใช้โดยผู้ปฏิบัติงานด้านสุขภาพจิต เช่น นักจิตวิทยาและนักจิตบำบัด
ดังที่ได้กล่าวไว้รูปแบบบันทึก SOAP มีแนวทางที่มีโครงสร้างสำหรับการจัดทำเอกสารการเผชิญหน้าของผู้ป่วยในสถานพยาบาลช่วยอำนวยความสะดวกในการสื่อสารที่ชัดเจนระหว่างผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพและรับประกันการดูแลผู้ป่วยที่ครอบคลุมในส่วนนี้ เรามาสำรวจวิธีเขียนบันทึก SOAP ได้อย่างมีประสิทธิภาพ โดยสรุปองค์ประกอบสำคัญและแนวทางปฏิบัติที่ดีที่สุดสำหรับแต่ละส่วน:
1.อัตนัย
ส่วนอัตนัยประกอบด้วยเรื่องราวของผู้ป่วย - ประสบการณ์ความเจ็บป่วย ความกังวล และเป้าหมายมันทำหน้าที่เป็นรากฐานสำหรับการให้เหตุผลทางคลินิกของคุณในส่วนต่อมานี่คือสิ่งที่คุณควรจัดทำเอกสาร:
- หัวหน้าคำร้องเรียน: ระบุสาเหตุหลักของผู้ป่วยในการขอการดูแลโดยย่อ (เช่น “ความเหนื่อยล้าและความยากลำบากในการจดจ่อในช่วงเดือนที่ผ่านมา” หรือ “การใช้สารเสพติดมากเกินไปซึ่งก่อให้เกิดปัญหาความสัมพันธ์”)
- คำพูดของผู้ป่วย: ใช้คำพูดโดยตรงเพื่อจับภาพมุมมองและความต้องการ (เช่น “ฉันกังวลที่จะติดตามงาน”)สิ่งนี้สร้างบริบทและช่วยในการสื่อสารกับผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพรายอื่น ๆ
- ข้อมูลครอบครัว/ผู้ดูแล: รวมข้อมูลที่เกี่ยวข้องจากครอบครัวหรือผู้ดูแลที่อาจให้ข้อมูลเชิงลึกเพิ่มเติม
ยิ่งไปกว่านั้นคุณสามารถเสริมสร้างส่วนนี้ได้โดยยึดข้อสังเกตของคุณด้วยรายละเอียดวัตถุประสงค์โดยใช้ OLD CHARTS mnemonic:
- เริ่มต้น สถานที่ ระยะเวลา (เก่า): อาการเริ่มเมื่อไหร่?พวกเขาตั้งอยู่ที่ไหนพวกเขามีมานานแค่ไหน?
- ลักษณะเฉพาะ: อธิบายลักษณะของอาการ (เช่นความเจ็บปวดอย่างรุนแรงรู้สึกแสบร้อน)มันแตกต่างจากขีด จำกัด พื้นฐานหรือปกติหรือไม่?
- ปัจจัยการรวมตัว/บรรเทา: อะไรแย่ลงหรือปรับปรุงอาการ?
- รังสี: ความเจ็บปวดแผ่กระจายไปยังพื้นที่อื่นหรือไม่?
- รูปแบบชั่วคราว: มีรูปแบบอาการซ้ำหรือไม่ (เช่น ทุกวันหรือหลังอาหาร)?
- ความรุนแรง: อาการรุนแรงแค่ไหนในระดับ 1-10?
นอกเหนือจากรายละเอียดเหล่านี้ให้พิจารณารวมถึง:
- ประวัติทางการแพทย์ในอดีต: กล่าวถึงเงื่อนไขทางการแพทย์ในอดีตที่เกี่ยวข้องสั้น ๆ
- ประวัติการผ่าตัด (ถ้ามี): รวมถึงการผ่าตัดที่สำคัญในอดีต
- ประวัติสังคมและครอบครัว: กล่าวถึงรายละเอียดประวัติศาสตร์สังคมและครอบครัวที่เกี่ยวข้องสั้น ๆ
- ความเจ็บป่วยปัจจุบัน: ระบุเงื่อนไขทางการแพทย์ที่เกิดขึ้นพร้อมกันอาการปัจจุบันสอดคล้องกับการวินิจฉัยนี้หรือไม่?
ทำตามแนวทางเหล่านี้คุณสามารถสร้างส่วนอัตนัยที่ครอบคลุมซึ่งแสดงประสบการณ์ของผู้ป่วย
ตัวอย่าง
“เดวิด ชายวัย 62 ปีได้นำเสนอให้คำปรึกษาเบื้องต้นรายงานความยากลำบากในการนอนหลับและความเจ็บปวดหลังส่วนล่างอย่างต่อเนื่องเขากล่าวว่า 'ฉันนอนไม่ดีมาหลายเดือนแล้วและอาการปวดหลังนี้ทำให้มันแย่ลงยิ่งขึ้นฉันรู้สึกเหนื่อยตลอดเวลา '”
2.วัตถุประสงค์
ส่วนวัตถุประสงค์ให้ภาพที่ชัดเจนเกี่ยวกับสภาพร่างกายและจิตใจของผู้ป่วยผ่านข้อมูลที่วัดได้ที่รวบรวมระหว่างการตรวจและข้อมูลห้องปฏิบัติการที่เกี่ยวข้องใด ๆส่วนนี้ทำงานร่วมกับส่วนอัตนัยเพื่อสร้างมุมมองแบบองค์รวมของผู้ป่วย
นี่คือสิ่งที่ต้องจัดทำเอกสาร:
- สัญญาณสำคัญ: บันทึกอุณหภูมิ น้ำหนัก ความดันโลหิต และอัตราการเต้นของหัวใจ
- การตรวจร่างกาย: อธิบายลักษณะของผู้ป่วย สุขภาพทั่วไป และการค้นพบทางกายภาพที่เกี่ยวข้อง
- สถานะทางจิต: ประเมินสัญญาณทางคลินิกรวมถึงความตื่นตัวอารมณ์ผลกระทบและการทำงานทางปัญญาของผู้ป่วยสิ่งสำคัญคือต้องทราบว่ามีข้อบ่งชี้ของความคิดฆ่าตัวตายหรือไม่
- พฤติกรรม: สังเกตพฤติกรรมของผู้ป่วยในระหว่างเซสชัน รวมถึงรูปแบบการสื่อสาร การมีส่วนร่วม และการแสดงออกทางอารมณ์
- ความสามารถในการทำงาน: ประเมินความสามารถของผู้ป่วยในการมีส่วนร่วมในกิจกรรมประจำวัน
- การทดสอบและการประเมิน: รวมผลการทดสอบวินิจฉัย การทดสอบในห้องปฏิบัติการ หรือการประเมินทางคลินิก
- ยา: แสดงรายการยาปัจจุบันทั้งหมดที่กำหนดและปริมาณที่สอดคล้องกัน
- บันทึกภายนอก (ถ้ามี): สรุปข้อมูลที่เกี่ยวข้องโดยย่อจากบันทึกทางการแพทย์ที่ได้รับจากผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพรายอื่น เช่น ผู้ร้องเรียนหัวหน้าของลูกค้า หรือการเจ็บป่วยในปัจจุบัน
อย่าลืมแยกแยะระหว่างอาการ (ประสบการณ์ของผู้ป่วย) และสัญญาณ (การค้นพบที่สังเกตได้)มุ่งเน้นไปที่ข้อมูลข้อเท็จจริงและวัตถุประสงค์หลีกเลี่ยงการตีความใช้ภาษาที่ชัดเจนและกระชับในส่วนนี้
ตัวอย่าง
การตรวจพบสัญญาณสำคัญปกติ (ความดันโลหิต: 130/80 mmHg, อัตราการเต้นของหัวใจ: 78 bpm, อุณหภูมิ: 98.2 °F, น้ำหนัก: 185 ปอนด์) โดยไม่มีความทุกข์เฉียบพลันเดวิดตระมัดระวังและร่วมมือแม้ว่าจะค่อนข้างเหนื่อยล้า
ในระหว่างเซสชัน ลูกค้าแสดงการเคลื่อนไหวช้า และบางครั้งเขาก็กระแทกด้วยความรู้สึกไม่สบายโดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อดัดหรือบิดที่เอวการตรวจกระดูกและกระดูกและกล้ามเนื้อแสดงให้เห็นความอ่อนไหวต่อการคลำและช่วงการเคลื่อนไหวที่ จำกัด ในการงอและยืดกระดูกสันหลังโดยเฉพาะอย่างยิ่งการงอเอวถูกจำกัดไว้ที่ประมาณ 40 องศาจากเป็นกลางและการขยายตัว จำกัด ไว้ที่ 10 องศา
การทดสอบความแข็งแรงของแขนขาส่วนล่างแสดงให้เห็นว่าไม่มีความอ่อนแอที่สำคัญ (5/5 แบบสองทิศทาง การทดสอบกล้ามเนื้อด้วยตนเอง)เดวิดปฏิเสธประวัติการล้มหรือการบาดเจ็บที่หลังเมื่อเร็ว ๆ นี้
3.การประเมินผล
ในส่วนการประเมินคุณจะวิเคราะห์ข้อมูลที่รวบรวมในส่วนอัตนัยและวัตถุประสงค์เพื่อสร้างภาพที่ครอบคลุมเกี่ยวกับสภาพของผู้ป่วยนี่คือสิ่งที่คุณจะทำ:
- การสังเคราะห์: รวมประสบการณ์ที่รายงานของผู้ป่วย (อัตนัย) เข้ากับผลการวิจัยทางคลินิกของคุณ (วัตถุประสงค์) เพื่อทำการวินิจฉัยนี่จะเป็นส่วนสำคัญของบันทึกผู้ป่วย
- การติดตามความคืบหน้า: ประเมินความคืบหน้าของผู้ป่วยสู่เป้าหมายการรักษาหรือระบุพื้นที่ที่ต้องการการประเมินเพิ่มเติม โดยเฉพาะในกรณีที่ซับซ้อน
- การวินิจฉัยแตกต่าง: พิจารณาคำอธิบายทางเลือกสำหรับอาการของผู้ป่วยหากการวินิจฉัยไม่ชัดเจนทันที
ส่วนนี้จะแจ้งข้อมูลสรุปแผนการรักษาของคุณ ดังนั้นจึงเป็นสิ่งสำคัญสำหรับ:
- ตรวจสอบความคืบหน้า: ระบุวิธีติดตามความคืบหน้าของผู้ป่วยและตอบสนองต่อการรักษาหรือการจัดการยา
- การปรับแผน: พิจารณาการเปลี่ยนแปลงที่อาจเกิดขึ้นในการใช้ยาหรือการรักษาตามการประเมิน
ด้วยการวิเคราะห์ข้อมูลอย่างมีประสิทธิภาพ คุณสามารถสร้างการประเมินที่มีพื้นฐานมาซึ่งจะเป็นแนวทางขั้นตอนต่อไปของคุณ
ตัวอย่าง
การนำเสนอของเดวิดเกี่ยวกับการรบกวนการนอนหลับเรื้อรัง อาการปวดหลังส่วนล่างอย่างต่อเนื่อง การกระตุกด้วยการเคลื่อนไหว การงอและการขยายเอว จำกัด (40 และ 10 องศาตามลำดับ) และการทดสอบความแข็งแรงตามปกติแนะนำให้เห็นถึงแหล่งที่มาของกล้ามเนื้อและกระดูกสำหรับอาการปวดของเขา ซึ่งอาจเกิดความเครียดของเอวในการติดตามความคืบหน้าเราจะใช้ สเกลการจัดอันดับความเจ็บปวดตัวเลข (NPRS) และ ดัชนีความพิการของ Oswestry (โอดี)
แม้ว่าความเครียดของเอวจะเป็นการวินิจฉัยหลัก การเกิดไส้เลื่อนของแผ่นดิสก์ กระดูกสันหลังตีบหรือภาวะอักเสบยังคงเป็นไปได้หากอาการแย่ลงหรือไม่ดีขึ้น
4.แผน
ส่วนนี้สรุปวิธีการรักษาตามข้อมูลที่รวบรวมในส่วนอัตนัยวัตถุประสงค์และการประเมินคุณสามารถรายละเอียดการแทรกแซงเฉพาะเพื่อแก้ไขข้อกังวลของผู้ป่วยได้ที่นี่
- การรักษา: กำหนดการแทรกแซงที่วางแผนไว้อย่างชัดเจน รวมถึงประเภทของการบำบัดการปรับยา (ถ้ามี) หรือเทคนิคเฉพาะที่ใช้อธิบายเหตุผลสำหรับการแทรกแซงแต่ละครั้งสั้น ๆ เพื่อให้แน่ใจว่าผู้ป่วยเข้าใจแนวทางนี้
- ความถี่และระยะเวลา: ระบุความถี่และระยะเวลาของการรักษาที่วางแผนไว้ (เช่นการบำบัดรายสัปดาห์เป็นเวลาแปดสัปดาห์)สิ่งนี้ให้แผนงานที่ชัดเจนสำหรับความคืบหน้าของผู้ป่วย
- การประเมินใหม่และการติดตาม: สรุปแผนการตรวจสอบความคืบหน้าและการปรับปรุงซึ่งอาจรวมถึงการทดสอบสำหรับการสำรวจเพิ่มเติม กำหนดเวลาการนัดหมายติดตามผลและการใช้เครื่องมือประเมินมาตรฐานเพื่อติดตามการปรับปรุงอย่างมีวัตถุประสงค์
- การศึกษาและทรัพยากรผู้ป่วย: อธิบายสื่อการศึกษาหรือแหล่งข้อมูลใด ๆ ที่ให้แก่ผู้ป่วยเพื่อสนับสนุนเป้าหมายการรักษา (เช่น เอกสารประกอบเทคนิคการผ่อนคลาย กลุ่มสนับสนุนออนไลน์)การเพิ่มศักยภาพให้กับผู้ป่วยด้วยความรู้ส่งเสริมการมีส่วนร่วมในการฟื้นตัวของพวกเขา
- ความร่วมมือ (ถ้ามี): หากจำเป็น ให้สรุปความร่วมมือใด ๆ กับผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพรายอื่นที่เกี่ยวข้องกับการดูแลผู้ป่วยสิ่งนี้ช่วยให้มั่นใจได้ถึงวิธีการประสานงานในการรักษาในทุกสาขาวิชา
ส่วนแผนใช้ภาษาที่ชัดเจนและกระชับและมุ่งเน้นไปที่ขั้นตอนที่สามารถดำเนินการได้เป็นแนวทางในการดูแลผู้ป่วย อำนวยความสะดวกในการสื่อสารภายในทีมดูแลสุขภาพ และปรับแผนการรักษาให้เข้ากับความต้องการและเป้าหมายของผู้ป่วยนอกจากนี้คุณยังสามารถพิจารณาอุปสรรคที่อาจเกิดขึ้นในการรักษาและแก้ไขปัญหาเหล่านี้ในแผนเพื่อเพิ่มความสำเร็จของผู้ป่วยให้สูงสุด
ตัวอย่าง
วิธีการแบบมัลติโมดัลจะกำหนดเป้าหมายอาการปวดหลังส่วนล่างและปัญหาในการนอนหลับของเดวิดเราจะเริ่มกายภาพบำบัดเพื่อปรับปรุงการเคลื่อนไหวของกระดูกสันหลังส่วนเอวและการเสริมสร้างกล้ามเนื้อหลักนอกจากนี้ยังสามารถใช้การบำบัดด้วยความร้อนหรือการนวดบำบัดเพื่อจัดการความเจ็บปวดเพื่อแก้ไขปัญหาการนอนหลับของเขาเราจะดำเนินการศึกษาด้านสุขอนามัยการนอนหลับและ เทคนิคการผ่อนคลาย.
เราจะประเมินเดวิดอีกครั้งในอีกสองสัปดาห์เพื่อประเมินการตอบสนองของเขาต่อการแทรกแซงเหล่านี้ขึ้นอยู่กับความคืบหน้าของเขาและการปรากฏตัวของอาการธงแดงอาจจำเป็นต้องมีการประเมินเพิ่มเติมด้วยการศึกษาภาพ (X-ray หรือ MRI)
หมายเหตุ SOAP ยังสามารถใช้ในสาขาอื่น ๆตัวอย่างเช่นเรายังมี หมายเหตุ SOAP สำหรับการกายภาพบำบัด เทมเพลต และ หมายเหตุ SOAP สำหรับแม่แบบอาชีวอนามัย.
